2013-2018年XX医院院感科年度工作总结（含核心监测数据与管控实践）

2013-2018年XX医院院感科年度工作总结（含核心监测数据与管控实践）

一、2013年度院感管理工作总结

2013年，在院领导统筹支持及各科室协同配合下，院感科严格遵循《医院感染管理规范》《消毒技术规范》要求，系统性推进院感防控工作，全年未发生医院感染暴发流行事件。核心工作成效及数据如下：

（一）组织体系完善与制度优化

依据《医院感染管理办法》要求，构建并完善医院感染管理三级网络体系（医院感染管理委员会-院感科-临床科室感染管理小组），该体系符合我国医疗机构院感管理的核心组织框架，确保管控责任层层落实[1]。年内及时调整委员会及科室感染管理小组成员，召开专题会议4次，针对院感监测、消毒隔离等关键问题制定改进措施；同步修订《医院感染病例报告制度》《消毒灭菌效果监测流程》等8项制度，通过定期督查确保制度落地率达100%。

（二）医院感染监测核心数据

1. 全院感染率监测：2013年1-12月共监测住院患者2408例，其中妇产科分娩904例、妇产科手术531例、儿科手术114例、新生儿住院73例；累计发生医院感染7例，整体感染率0.3%，符合卫生部规定的三级医院感染率≤8%的标准。其中无菌切口感染0例，感染率0%，显著低于卫生部规定的≤1.5%阈值；无菌切口甲级愈合率99.7%，达到≥97%的行业要求。

2. 现患率调查：9月开展住院患者现患率调查，单日调查在院患者16例，实查率100%。结果显示，当日医院感染率0%，抗菌药物使用率75%，与同期同级医院平均水平基本持平。

3. 目标性监测：1-8月针对妇产科会阴侧切口开展专项监测，共覆盖病例326例，未发现切口感染病例，监测合格率100%。

4. 消毒灭菌监测：受限于硬件条件，环境卫生学系统采样尚未完全开展；但完成全院紫外线灯管强度监测，每6月1次，共监测灯管42根，合格率100%。压力蒸汽灭菌器实现物理、化学监测全覆盖，每日记录完整，但生物监测因条件限制未按每周1次的规范要求执行[2]。

（三）医疗废物与重点科室管控

1. 医疗废物管理：推动医疗废物专职人员下收制度落地，完成对2名下收人员的《医疗废物管理条例》及个人防护培训，实现医疗废物分类、收集、转运、交接全流程记录，全年无医疗废物流失或泄漏事件。

2. 重点科室干预：定期对儿科、妇产科等重点科室开展院感督查，累计12次；为儿科提供新生儿暖箱拆洗消毒登记表，规范操作流程，全年新生儿病房未发生感染聚集事件。

（四）存在问题

1. 临床科室感染管理小组职能未充分发挥，部分科室质控记录不完整。

2. 重点科室院感干预措施缺乏系统性，未形成标准化管控流程。

3. 部分临床医师对医院感染诊断标准掌握不扎实，存在病例漏报现象，漏报率经核查为8.3%。

二、2014年度院感管理工作总结

2014年，院感科以“PDCA循环”理论为指导，通过“计划-执行-检查-处理”的闭环管理，持续优化院感防控体系[3]。全年无医院感染暴发流行，核心工作指标均优于上年度。

（一）组织与制度建设

1. 8月重新调整医院感染管理委员会及临床科室监控小组，完善三级网络架构；11月将院感管理纳入医疗护理质量督察体系，制定奖惩办法，院感质控权重占比提升至15%。

2. 修订《多重耐药菌（MDRO）防控制度》《手卫生管理规范》等5项制度，新增《外来器械管理制度》，确保制度与《医院感染监测规范》最新要求同步。

（二）核心监测数据

1. 医院感染率：全年监测住院患者7656例，发生医院感染10例，感染率0.13%，漏报率0%；10月开展横断面调查，调查住院患者502人，实查率100%，感染率0%。

2. Ⅰ类切口感染监测：1-12月监测Ⅰ类手术210例，感染0例，感染率0%，维持在行业优秀水平（≤0.5%）。

3. 环境卫生学监测：1-12月累计采样347份，涵盖空气、物体表面、医护人员手、消毒液、无菌物品等类别，合格率100%。其中层流手术室空气采样采用《医院洁净手术部建筑技术规范》标准方法，结果均符合Class 5级洁净要求。

4. 消毒灭菌监测：消毒间压力蒸汽灭菌器每日开展B-D试验，每月进行生物监测，全年监测36次，合格率100%；6月监测紫外线灯管10根，合格率99%（1根强度不达标已更换）。

5. 抗菌药物与MDRO监测：每月开展抗菌药物使用监测，使用率控制在45%以内，符合≤60%的国家标准；全年监管MDRO感染患者144例，每季度公布耐药菌排序，医师依据药敏结果用药率提升至90%。

（三）培训与医疗废物管理

1. 培训体系：完成13名新职工岗前培训，考核合格率100%；组织“感染防控，‘手’当其冲”主题培训1次，覆盖全院300余人次；采用“集中培训+晨会科室培训”模式，全年累计培训8次，医务人员院感知识知晓率达85%。

2. 医疗废物管理：重新设计医疗废物回收登记本，规范记录要素；完成2名下收人员的法律、防护培训，医疗废物分类正确率提升至95%，较上年度提高12个百分点。

（四）存在问题

1. 临床感染管理小组履职能力不足，部分科室质控检查流于形式。

2. 感染监测结果反馈不及时，个别科室整改跟踪不到位。

3. 医务人员手卫生依从性仅为60%，未达到≥95%的评审标准。

三、2015年度院感管理工作总结

2015年，院感科围绕“降低感染风险、提升管控精度”目标，通过系统性监测、精准化培训及重点环节干预，实现院感管理质量显著提升。全年核心监测指标中，消毒灭菌合格率达98.34%，重点科室感染率控制在行业低位。

（一）组织激励与培训体系

1. 评选2014年度院感先进科室4个、优秀监控医生4名、优秀监控护士4名，通过激励机制提升医务人员参与度，科室院感质控得分平均提高10分。

2. 分层培训：依据年度计划完成（）期培训班，覆盖（）人次，培训内容涵盖《医院感染诊断标准》《MDRO控制措施》等16项核心内容；培训后考核合格率100%，平均成绩88分。院感科（）名专职人员参加省级以上培训6人次，业务能力显著提升。

（二）核心监测数据

1. 消毒灭菌与环境卫生学监测：每季度对手术室、ICU、供应室等高危科室开展采样，全年累计采样2052份，合格2018份，合格率98.34%。其中：

- 空气采样403份，合格401份，合格率99.50%；

- 医务人员手采样185份，合格172份，合格率92.90%；

- 无菌物品、透析液及透析用水采样合格率均为100%；

- 压力蒸汽灭菌器生物监测233份，合格231份，合格率99.14%。

2. 目标性监测：

- 外科手术部位感染：监测2570例，感染33例，感染率1.28%（调整感染率3.2%），其中骨科感染率0.25%、普外科2.82%，均低于NISS系统公布的平均水平。

- ICU感染：监测992例，感染例次率11.07%；导尿管相关泌尿道感染率2.75‰、中心静脉插管相关血流感染率0.61‰，均低于NISS报道数据；呼吸机相关肺部感染率16.368‰，与NISS数据持平。

- 高危新生儿感染：监测1331人次，感染0例，呼吸机使用率2.62%，因侵入性操作少，感染率显著低于同级医院。

3. 现患率调查：5月开展现患率调查，覆盖27个临床科室，实查率100%，感染率（）%，感染例次率（）%；抗菌药物使用率（）%，细菌培养送检率（）%。

4. MDRO与手卫生监测：全年检出细菌（）株，MDRO（）株，感染率（）%；开展2次手卫生依从性调查，第一次依从率（）%、正确率（）%，第二次暗访依从率（）%、正确率（）%；新增脚踏式水龙头48个、手消毒剂挂架700个，硬件支持显著加强。

（三）应急与重点科室干预

1. 4月组织（）科室医院感染暴发应急处置演练，明确各部门职责，应急响应时间缩短至30分钟。

2. 接受省卫生监督局及湘雅医院专家检查，针对血透室存在的问题完成全面整改，整改合格率100%。

（四）存在问题

1. 手卫生依从性虽有提升，但医生群体依从率仍低于护士群体，存在交叉感染隐患。

2. 部分临床科室对MDRO隔离措施执行不严格，个别病例未落实单间隔离。

四、2016-2018年度院感管理工作总结（汇总）

2016-2018年，院感科持续深化“标准预防”原则，通过信息化辅助（2018年启动院感监测系统筹备）、重点环节强化管控，实现院感管理的常态化、精细化[4]。

（一）核心监测数据（2016-2018年）

1. 感染率控制：2016年住院患者感染率0.13%，2017年0.11%，2018年0.1%，呈逐年下降趋势；2018年1-11月出院患者6828人，感染7例，漏报率57.1%（需进一步改进）。

2. Ⅰ类切口与重点部位感染：2016-2018年Ⅰ类切口感染率均为0%；2018年留置尿管患者尿路感染率1.52%，低于≤5‰的标准；ICU重点部位感染率维持在10%-12%，与国内三级医院平均水平持平。

3. 环境卫生学监测：2018年1-10月采样192份，合格率95.3%；紫外线灯管监测合格率94.9%（2018年），不合格灯管均及时更换。

4. 抗菌药物使用：2018年住院患者抗菌药物平均使用率37.6%，门诊9.56%；微生物送检率3.04%，低于40%的评审要求，为主要改进点。

（二）关键工作举措

1. 培训与传染病管理：2016-2018年累计开展全院性培训24次，覆盖5000余人次；2018年完成H7N9禽流感、鼠疫等传染病防控培训，传染病上报率100%（2018年上报146例），无迟报、漏报。

2. 医疗废物与重点科室管控：2017年规范医疗废物暂存点管理，分类正确率提升至98%；2018年加强透析室、胃镜室等重点科室督查，透析液监测合格率100%。

3. 专项调查与演练：2018年9月完成医院感染横断面调查，实查率100%，现患率1.46%；2017年组织MDRO暴发应急演练1次，应急处置能力显著提升。

（三）存在问题（2018年复盘）

1. 医务人员手卫生依从性64.5%，距离95%的评审标准差距较大。

2. 抗菌药物微生物送检率低，影响MDRO精准防控。

3. 医疗废物管理因保洁员流动性大，培训效果不稳定，个别环节存在漏洞。

注：

[1] 依据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）第二章第六条，医疗机构应建立医院感染管理三级组织体系。

[2] 参照《消毒技术规范》（GB/T 19273-2017）要求，压力蒸汽灭菌器生物监测应每周至少1次。

[3] PDCA循环理论由美国质量管理专家戴明提出，是医疗质量管理的核心工具之一，适用于院感防控的持续改进。

[4] 标准预防原则依据《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009），强调对所有患者均采取防护措施，防止疾病传播。

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